11月1日，2022年度“平安佛医保”启动参保工作，即日起至2021年12月31日，市民可在线上线下渠道进行参保。相较往年，新年度理赔服务将实现“一站式自动结算服务”，市民无需提前垫支，无需凭单据跑腿申请理赔，“零垫付零跑腿”“出院即报销”，实现该商业补充险与政府基本医保体系的无缝衔接。
理赔一站式结算，重病市民待遇再提高
市医保局副局长梁耀洪介绍，2022年版本“平安佛医保”在保持以往保障力度基础上，保费依旧是185元/人/年，但保障内容迎来两轮新的优化提升，综合保障额度从原来的250多万元提升到315.9万元。
第一轮优化提升是指在全国率先启动在保项目的动态调整机制，新增首次确诊重大疾病现金给付1万元；新增首次确诊罕见病现金给付1万元；降低超高额医疗费用补偿起付线，从原来的20万大幅度降低至8万。
第二轮优化提升，体现在理赔服务、待遇保障和保障层次上。首先，参保人在佛山当地定点医疗机构办理出院结算（或门诊特定病种结算）时，“平安佛医保”将与基本医保、大病保险的报销一起“一站式”自动结算，一改过去需要提前垫支和再度跑腿申请理赔的不便，彻底打通“平安佛医保”与医保部门现行医保费用报销通道的通道隔断。这项改革，即日起试运行，在全市定点医疗机构对年内首次达到理赔条件的市民启用一站式自动报销服务，明年1月1日将全面推行。
其次，重病市民的待遇保障有所提高。2022年超高额医疗费用报销的最高额度将从50万元进一步提升到100万元，其中50万—100万元区间的合规医疗费用报销比例将进一步提升到100%，将为患重病市民和所在的家庭大大减轻巨额医疗费用负担，提升了参保市民抗击“因病致贫”、“因病返贫”风险的能力。
在保障层次上，实施恶性肿瘤自费药补偿动态调整机制。针对国内、本地高发病种，将优先优选具有高临床价值的高值医保自费治疗药品；动态接收医院、医生、药企、市民的建议，优先调整选用市民亟需、负担大、覆盖面广的药品；在同品种药品中，优先将一线用药、原研药、临床使用量大、接受程度高的品种纳入报销范围。
医保个账“秒支付”，参保途径更方便
记者获悉，运行2年来，“平安佛医保”累计参保人数超过175万人次，参保年龄从新生婴儿至115岁百岁老人，没有年龄限制和既往病症限制，佛山市医保参保市民均可购买。
去年年初，不到30岁的杨先生购买了“平安佛医保”，在9月不幸确诊急性白血病。治疗费用高达92.33万元，经过基本医保和大病保险报销后，个人还需负担43.88万元。经平安保险公司审核理赔，杨先生获得“平安佛医保”赔付25.36万元，个人医疗费用负担从43.88万元降低到18.52万元，大大减轻了家属的医疗费用负担。
“对于重病参保人，这大大减轻了巨额医疗费用负担。”梁耀洪表示，目前“平安佛医保”赔付平均减负率达36.7%，在“基本保险+大病保险”之上，多层次医疗保障整体减负平均提升了15.72%，当中患重症参保市民的多层次保障最高减负率达82%，每年保费结余均自动滚存到属于佛山市民的“基金池”，做到取之于民、用之于民。
今年，“平安佛医保”继续开通微信公众号及微信扫码参保服务，参保人可实时查看和了解参保状况，使用医保电子凭证/社保卡个人资金余额实时购买，提高医保个账使用效率，直接“秒支付”，微信、支付宝均可缴费。
此外，新增“佛山通”APP、平安人寿、“农行掌银”APP、佛山邮政、授权指定药店、支付宝等途径，方便广大市民多渠道参保缴费。
参保工作启动当日，平安保险公司向市慈善会捐赠，对佛山市孤儿及事实无人抚养儿童免费赠送2022年“平安佛医保”。/佛山日报记者唐格桢摄
【2022年“平安佛医保”】
保障期限：2022年1月1日至2022年12月31日
参保办理时段：2021年11月1日至2021年12月31日
市民咨询及投诉监督电话：
平安服务热线电话：95511转6
佛山市政府市民热线电话：12345
平安养老保险佛山支公司咨询热线电话：
参保咨询热线：0757-66630000
理赔咨询热线：0757-82280139
投保渠道：
1.“平安佛医保”公众号。2022年“平安佛医保”将继续开通微信公众号及微信扫码参保服务；
2.便民二维码参保。参保二维码在公交车身、楼宇电梯、地铁、公交候车亭、社区灯箱、社区海报、宣传彩页等宣传媒介投放，方便市民就近扫码参保。
3.新增多渠道线上线下参保。新增了“佛山通”APP、 平安人寿、“农行掌银”APP、佛山邮政、授权指定药店、支付宝等途径，方便广大市民多渠道参保缴费。
【六项待遇保障】
围绕有力解决参保人因自费项目、高额医疗费用，特别是患恶性肿瘤等重大疾病负担过重问题，2022年度“平安佛医保”将为参保人提供以下六项待遇保障：
第一，实行医保目录范围内个人负担医疗费用高额补偿。对参保人住院发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销80%，年度累计最高报销限额100万元。
第二，将医保目录范围外个人自费费用纳入报销范围。对参保人住院治疗发生的医保目录范围外的个人自费合规医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额100万元。
第三，癌症特药保障。“平安佛医保”包含了25种恶性肿瘤高值自费药的保障，包含癌症靶向药、免疫制剂、化疗药物。参保人进行肿瘤类病种治疗年度内使用上述自费药累计在1万元以上、30万元（含）以下部分报销90%。
第四，超高额医疗费用补偿最低90%。参保人投保年度内发生的经基本医保、大病保险和补充医疗保险费用三项补偿后的医保目录范围内合规医疗费用，累计范围在8万—50万元（含）的部分，报销90%；累计范围在50万-100万元（含）的部分，报销100%。
第五，28种重度重大疾病保险金。参保人投保年度内，经二级及以上医院确诊初次罹患28种重度疾病（详见《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》）的，一次性给付1万元重度重大疾病保险金。
第六，121种罕见病保险金。参保人投保年度内，经二级及以上医院初次确诊121种罕见病（详见《关于公布第一批罕见病目录的通知》国卫医发〔2018〕10号）的，一次性给付1万元罕见病保险金。
【两项增值服务】
一是恶性肿瘤第二诊疗意见服务。参保人首次罹患恶性肿瘤且经过医生诊断（即第一意见）后，保险公司可帮助参保人征求广州、佛山等地区有关三甲医院权威专家提出第二方案诊疗意见作为参考；
二是绿色通道就医安排。参保人确诊首次罹患恶性肿瘤的，平安保险公司协调安排广州有关三甲医院住院治疗。入院当天，保险公司安排专人全程协助办理相关手续。
原标题：2022年度“平安佛医保”启动参保理赔将“一站式”自动结算
来源|佛山日报
文|记者唐格桢
