2019年11月8日15时50分许，南海区里水镇盐南公路君景湾1期小区的污水改造工程施工过程中，发生一起中毒溺水事故，造成3名施工人员死亡。市政府调查组通过现场勘查、调查取证、人员问询、检测鉴定、专家论证、查阅资料，查明事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。近日，市政府批复南海区“11·8”较大中毒溺水事故结案。
市政府调查组认定，这是一起生产安全责任事故。这是继2019年顺德区“6·5”较大中毒事故之后，半年之内，我市发生的第二起一次死亡3人的建筑施工领域涉有限空间作业较大事故，影响深远，教训极其深刻。
【事故原因】
事故调查组查明，现场作业人员违规作业，下井救援作业人员盲目施救，井上人员救援不当是事故发生的主要原因。施工单位未履行安全生产主体责任；建设单位违规建设、安全监管不力；行业主管部门履职不到位；属地未严格落实监管责任，是导致事故发生的间接原因。
【事故教训】
事故暴露出以下突出问题：
一是施工单位违法违规，突破底线。施工单位侨邑公司允许不具备资质的个人黄某借用公司名义承揽涉事工程，从中取利，造成涉事工程风险隐患严重，失管失控。
二是施工人员未经培训，无知无畏。侨邑公司未按规定和合同约定派出管理人员到施工现场进行专业管理和指导。对临时雇用的施工作业人员，侨邑公司和黄某均未对其进行安全教育培训，作业人员缺乏安全意识，缺乏有限空间风险辨识能力，缺乏安全操作、应急救援常识和技能，盲目作业、盲目施救，导致并加剧损害结果发生。
三是建设单位未依法履责，管理缺失。建设单位合生泓景公司指定的专职安全管理人员缺位，现场施工管理人员与合同约定设置的项目管理架构完全不一致，导致施工现场安全管理严重缺失。
四是主管部门监管不力，失管漏管。2019年佛山市共开展了三次有限空间作业排查整治专项行动，要求各级各部门深刻吸取其它地市及我市顺德区“6·5”涉有限空间作业较大中毒事故教训，切实履行部门监管责任和属地监管责任，深入开展有限空间作业排查整治工作。建筑施工主管部门未落实专项研究部署，部门内部各内设机构存在安全生产职责不清晰、分工不明确的情况，造成合生泓景、侨邑等涉事企业从未收到过关于有限空间作业排查整治的通知、从未参加过关于有限空间作业排查整治的培训或会议，未能起到及时的警示提醒作用，导致同类事故一再发生。此外，主管部门对建筑企业资质检查不到位，审批工作存在漏洞，侨邑公司在专业力量与其持有的资质要求严重不符的情况下长期“带病”运营。
【处理建议】
对挂靠侨邑公司承揽污水改造工程的黄某，调查组建议移交司法机关处理；对侨邑公司法定代表人、执行董事兼经理刘某和侨邑公司经理、企业实际主要负责人张某，调查组建议公安机关对其立案侦查。建议相关部门对涉事企业及其负责人分别依法撤回、撤销或吊销其资质证书，并按有关规定纳入全国安全生产失信联合惩戒管理。建议对相关监管部门的7名工作人员作出党纪处分和责任追究。
有限空间作业是高风险作业，事故多发，必须引起高度重视。各区、各部门要进一步采取切实有效措施，摸清有限空间作业底数，逐一落实风险辨识，督促重点企业进一步加强有限空间作业条件的再确认，完善并落实作业审批制度，落实各项安全防范和应急措施，严防冒险作业和盲目施救行为发生。要严格有限空间作业资质管理，坚决杜绝违法承发包行为和无资质施工作业行为，全力扭转有限空间作业事故多发频发的局面，坚决遏制较大以上事故发生。
