《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）将于2021年5月1日起正式施行。
《条例》对定点医药机构一般违法行为，采取责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务等措施；对定点医药机构违反管理制度的，采取责令改正、约谈负责人、罚款等措施；对定点医药机构骗保的，采取责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格等措施；对造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，采取对其法定代表人或者主要负责人限制从业、处分等措施。
案例1:
分解住院
2020年，M市医保部门发现辖区X 乡镇卫生院的病人住院情况异常。医保部门通过检查住院记录发现，11月，该卫生院有30余名患者住院70余次；12月该卫生院有200余名患者住院400余次。每名患者短期内均有多次住院记录，绝大多数患者两次住院记录相隔在一两天之内。医保部门认定X乡镇卫生院分解住院，责令其改正，退回相应医保资金，并处以相应罚款。
案例2:
挂床住院
2019年，N市医保部门在检查辖区Y定点医院1~9月职工在本院办理住院记录以及考勤报表时表现，其中个别员工有住院记录，但是住院期间为全勤，其所在科室排班表均显示在岗。
经核实，员工确实因生病住院治疗，但白天仍然正常上班，N市医保部门认定该情况为挂床住院。N市医疗保障行政部门责令改正，并约谈该医院法定代表人；当地医疗保障行政部门责令退回造成医疗保障基金损失金额，并处相应罚款。
案例3:
过度检查
国家医保局在L市开展飞行检查过程中病历核查时发现，B医院检验科所有血细胞检验中均出现网织红细胞测定项目，存在过度检查的行为。当地医疗保障行政部门责令B医院退回损失金额，并处以相应罚款。
案例4:
重复收费
I市医保部门检查发现，E医院医生在为病人诊疗过程中开具多个检查包，其中包括重复检查项目，造成重复收费。医保部门责令其退回重复收费金额，并处以相应罚款。
案例5:
分解项目收费
J市P医院眼科在进行“白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术”时，同时收取前房成形术的费用。根据相关文件要求，手术过程中按医疗路径必须的单个操作，术中不得分解计费。据此，J市医保部门认定该情况下的前房成形术费用为分解收费。责令P医院退回损失金额，并处以相应罚款。
案例6:
诱导住院
D市R医院于2020年1月~6月，采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院，通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元。医保部门追回违法违规费用9.03万元，并处5倍罚款45.15万元，取消该院医保定点医疗机构资格。卫生健康部门吊销该院《医疗机构执业许可证》，并处罚款34.2万元。公安部门依法逮捕2人，取保候审1人。
案例7:
串换诊疗项目
X市医保局接到举报，F医院存在串换诊疗项目的行为。开展飞行检查时，对该医院收费项目进行分类汇总，梳理出结算数量较大、结算费用较高的项目B型钠尿肽（BNP），并对该院开展所使用的试剂类型以及进销存情况进行核查，发现BNP相应试剂的入库出库数量均少于结算数量，通过调取多份收取BNP费用的病史，发现其中部分病史的检验报告结果为N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)。通过现场走访科室调查了解，该院为在开展NT-ProBNP项目时均串换为BNP项目，以骗取医保基金。当地医疗保障行政部门责令该医院退回骗取的医保基金，并处相应罚款，暂停临床开单科室与检验科室6个月医保结算。
原标题：各地欺诈骗保案例被从严查处
《医疗保障基金使用监督管理条例》下月起正式施行
来源|佛山日报
整理|记者周文琪
